健保門診與療育排課流程

欲待排兒童治療評估或特別課程諮詢者,歡迎使用線上報名,資料填寫詳細者則優先處理。

我們將會在收到您的資料一週內,用電子郵件回覆您有收到資料 。

目前由於待排兒童人數過多,待排兒童評估需要1-2週的時間,請耐心等待。

待排評估兒童個案基本資料表


兒童姓名  

 生  日   

 性  別   

 診  斷   

目前主要問題 (請勾選)

粗大動作發展遲緩   肌肉張力異常   轉位或行動能力不良

動作型態異常或姿勢不當(走路姿勢異常、駝背、斜頸)

平衡控制不佳(走路不穩、身體搖晃幅度大、容易跌倒、保護反應差)

動作協調或動作學習表現不佳 (動作笨拙緩慢、參與體能活動有困難)

肌力、心肺耐力不足(容易疲憊、喘) 身體結構異常(長短腳、脊椎側彎、關節變形)

足部結構異常(扁平足/高弓足)   內/外八步態

感覺統合欠佳   精細動作發展遲緩(手部小肌肉動作欠佳)

口腔動作不佳(常流口水、不喜歡咀嚼)     注意力及專注度欠佳、容易分心
社交技巧欠佳(缺乏同理心、情緒管理差)    寫字握筆問題(寫字持續度差)

日常生活自理有困難    空間概念欠佳   閱讀及書寫困難(理解力差、學業低落)

文具等工具使用欠佳(剪刀使用及摺紙能力差)

眼球動作及視知覺問題(跳行、跳字、寫字顛倒)

聽知覺問題(在吵雜環境容易分心、搞不清楚狀況)
邏輯推理、規則理解較差(數學學習差)
語言發展遲緩   聽能復健(聽障兒童口語復健)   嗓音問題(聲音沙啞)
構音異常(說話不清楚)    吞嚥問題    口吃問題(說話會停頓、支支吾吾)


現在是否在其他院所進行療育? 

若有,請問在哪個院所?進行物理?職能?語言?心理?每週幾次?   jskljslaksdjajljadj  

家長姓名 

行動電話 

家中電話 

公司電話 

方便聯絡時間 

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希望至本院治療時間 

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